關于印發(fā)《公務員錄用體檢操作手冊（試行）》有關修訂內(nèi)容的通知

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局）、衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）、公務員局，新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障局、衛(wèi)生局，國務院各部委、各直屬機構(gòu)人事（干部）部門：

按照原衛(wèi)生部關于發(fā)布《臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標》等8項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告（衛(wèi)通[2012]23號）要求，人力資源社會保障部和衛(wèi)生計生委結(jié)合公務員錄用體檢工作實際，組織醫(yī)學專家對《公務員錄用體檢操作手冊（試行）》有關內(nèi)容進行了修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們。本通知自2013年9月1日起實施。在具體工作中，遇有問題，請及時反饋中央公務員主管部門和衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門。

人力資源社會保障部 衛(wèi)生計生委 公務員局

2013年8月19日

《公務員錄用體檢操作手冊（試行）》

有關修訂內(nèi)容

一、將“第2篇體檢項目及操作規(guī)程6.1血常規(guī)”修訂為：

6.1  血常規(guī)

可為血液病的診斷提供線索。其中紅細胞、白細胞及血小板計數(shù)采用儀器法或顯微鏡計數(shù)法，血紅蛋白采用儀器法或光電比色法。必查項目包括以下5項：

6.1.1  紅細胞總數(shù)（RBC）

【參考值】  男性：（4.3～5.8）×1012/L；女性：（3.8～5.1）×1012/L。

紅細胞減少多見于各種貧血，如急性或慢性再生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。紅細胞增多常見于身體缺氧、血液濃縮、真性紅細胞增多癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥等。

6.1.2  血紅蛋白(HGB)

【參考值】  男性：130～175 g/L；女性：115～150 g/L。

血紅蛋白減少或增多的臨床意義基本同紅細胞總數(shù)。

6.1.3  白細胞總數(shù)(WBC)

【參考值】 （3.5～9.5）×109/L。

生理性白細胞增多常見于劇烈運動、進食后、妊娠期等。另外，采血部位不同，也可使白細胞數(shù)有差異，如耳垂血平均白細胞數(shù)比指血要高一些。

病理性白細胞增多常見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。

病理性白細胞減少常見于再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進、放療、化療、服用某些藥物后等。

6.1.4  白細胞分類計數(shù)（DC）

【參考值】

中性粒細胞：（1.8～6.3）×109/L（40%～75%）。

嗜酸粒細胞：（0.02～0.52）×109/L（0.4%～8%）。

嗜堿粒細胞：（0.00～0.06）×109/L（0～1%）。

淋巴細胞：（1.1～3.2）×109/L（20%～50%）。

單核細胞：（0.1～0.6）×109/L（3%～10%）。

中性粒細胞增多常見于急性化膿性感染、大出血、嚴重組織損傷、慢性粒細胞性白血病、安眠藥中毒等；減少常見于某些病毒感染、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。

嗜酸粒細胞增多常見于銀屑病、天皰瘡、濕疹、支氣管哮喘、過敏、一些血液病及腫瘤，如慢性粒細胞性白血病、鼻咽癌、肺癌及宮頸癌等；減少常見于傷寒、副傷寒早期、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素后。

嗜堿粒細胞增多常見于慢性粒細胞白血病伴有骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后；減少一般沒有臨床意義。

淋巴細胞增多常見于傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、瘧疾、慢性淋巴細胞性白血病、百日咳、某些病毒感染等；減少常見于某些白血病或破壞過多，如長期化療、X線照射后及免疫缺陷等。

單核細胞增多常見于單核細胞性白血病、結(jié)核病活動期、傷寒、瘧疾等；減少臨床意義不大。

6.1.5  血小板計數(shù)(PLT)

【參考值】 （125～350）×109/L。

血小板計數(shù)增高多見于血小板增多癥、脾臟切除術后、急性感染、溶血、骨折等；減少多見于再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病、原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、尿毒癥、服用某些藥物后等。

二、將“第2篇體檢項目及操作規(guī)程6.3血生化”修訂為：

6.3  血生化

6.3.1  血糖(GLU)  糖尿病診斷指標。采用葡萄糖氧化酶法，用全自動或半自動生化分析儀，采血后應盡快檢測。

【參考值】  3.9～6.1 mmol/L。

空腹超過8小時采血血糖濃度≥7.0 mmol/L，或一天當中任意時候采血血糖濃度≥11.1 mmol/L，經(jīng)復查仍達到或超過此值，診斷糖尿??；空腹血糖濃度介于5.6～6.9 mmol/L之間，應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）進一步確診，OGTT 2小時的血糖濃度≥11.1 mmol/L者，診斷糖尿病。

6.3.2  丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）  肝臟生化檢查指標，采用酶法，用全自動或半自動生化儀檢測，可對病毒性肝炎等肝膽系統(tǒng)疾病進行早期診斷，并有助于判斷疾病的程度、預后。

【參考值】  男：9～50 U/L，女：7～40 U/L。

6.3.3  天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）  肝臟生化檢查指標，檢測方法和意義同ALT。

【參考值】  男：15～40 U/L，女：13～35 U/L。

ALT和AST是反映肝細胞損害的敏感指標，在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，故有助于早期發(fā)現(xiàn)肝炎。ALT主要存在于肝細胞質(zhì)內(nèi)，而AST除了存在于肝細胞質(zhì)之外，還有約一半以上分布在肝細胞的線粒體中。各種肝臟病變（如病毒性肝炎、藥物性肝損害、脂肪肝、肝硬化等）和一些肝外疾病造成肝細胞損害時，ALT和AST水平均可升高。

當肝損害較輕時，僅有胞質(zhì)內(nèi)的ALT和AST釋放入血，故ALT的升高大于AST，一般認為血清ALT超過參考值上限2倍以上，說明肝細胞有炎癥、壞死和肝臟損害；嚴重肝損傷時，線粒體被破壞，其中的AST大量釋放入血，致使血清AST水平高于ALT。AST／ALT比值>1可以提示肝炎進展，有顯著肝細胞壞死，因此，測定AST/ALT比值有助于判斷肝損傷的嚴重程度。單項AST升高還要考慮心肌和骨骼的病變，特別是心肌梗死時AST／ALT比值常>3，并伴有相應臨床表現(xiàn)，不難診斷。

除肝臟外，其他組織如心臟、腦、腎、肌肉等也都含有ALT和AST，這些臟器的病變同樣可引起血清ALT和AST升高；某些生理條件的變化也可引起ALT和AST升高，如劇烈體育活動可有ALT的一過性輕度升高。由于血清ALT和AST升高的原因多種多樣，必須根據(jù)具體情況，結(jié)合必要的其他檢查手段，仔細分析才能明確診斷。

6.3.4  血尿素氮(BUN)  血尿素氮是機體蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，測定血尿素氮的目的在于判斷腎臟對蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的排泄能力，故血尿素氮的數(shù)值，可以作為判斷腎小球濾過功能的一項指標。但血尿素氮易受飲食、尿量等因素影響，故雖可作為判斷腎小球功能的一項指標，但不如血肌酐準確。血尿素氮檢測采用脲酶法。

【參考值】  2.8～7.2 mmol/ L。

6.3.5  血肌酐(CR)  肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，不易受飲食和尿量因素影響，能更靈敏地反映腎功能，是診斷腎功能衰竭的重要指標，其水平與腎功能的損傷程度成正比。血肌酐檢測采用苦味酸法或酶法。

【參考值】  苦味酸法：男性44～133 μmol/L，女性70～106 μmol/L。酶法: 男性53～97 μmol/L，女性44～80 μmol/L。

當血尿素氮和血肌酐都用“mmol/ L”為單位時，尿素氮／肌酐比值的參考值為25～40。當比值<25時，考慮蛋白質(zhì)的攝入不足及腎小管急性壞死；>40時，考慮腎前性原因所致。

由于血尿素氮、肌酐的測定值容易受溶血、膽紅素以及藥物等因素影響，所以同時升高有診斷意義，腎臟實質(zhì)性病變時血尿素氮升高的程度較血肌酐更明顯。

三、將“第3篇《公務員錄用體檢通用標準（試行）》實施細則3.關于血液病”修訂為：

第三條  血液系統(tǒng)疾病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90 g／L、女性高于80 g／L，合格。

3.1  條文解釋

血液系統(tǒng)由血液與造血器官組成，造血器官包括骨髓、脾臟、淋巴結(jié)及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細胞系統(tǒng)。血液系統(tǒng)疾病系指原發(fā)于和主要累及血液與造血器官的疾?。ㄇ罢呷绨籽?，后者如缺鐵性貧血），俗稱血液病。患其他系統(tǒng)性疾病而有血液方面改變者，只能稱為系統(tǒng)性疾病的血液學表現(xiàn)，而非真正的血液病。

血液系統(tǒng)疾病一般可分為紅細胞疾病、白細胞疾病、出血性疾病、造血干細胞疾病等，臨床上可以表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱或惡性細胞浸潤所致的淋巴結(jié)、肝、脾腫大等，不同疾病又各有其特點。現(xiàn)僅就較常見的一些疾病做簡要說明。

3.1.1  貧血  系指單位容積血液中血紅蛋白含量低于參考值的下限，同時常伴有不同程度的紅細胞數(shù)量和紅細胞壓積減少。一般認為，在平原地區(qū)，血紅蛋白含量成人男性＜130 g/L, 女性＜115 g/L，即可診斷為貧血。貧血可原發(fā)于造血器官疾病，也可繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾?。ㄈ缏阅I病、慢性肝病、各種病原所致慢性感染、惡性腫瘤等）。貧血的病因?qū)W判斷非常重要，病因不同預后各異，除某些原因造成的缺鐵性貧血外，往往難以徹底治愈，屬體檢不合格。常見的貧血有以下幾種：

1）缺鐵性貧血：是最常見的一種貧血，系體內(nèi)缺乏合成血紅蛋白所必需的鐵所致，其特點為小細胞低色素性貧血。常見病因包括慢性失血（如月經(jīng)多、痔出血、潰瘍病、鉤蟲病等）和鐵吸收不良（如胃大部分切除術后、長期腹瀉、胃酸缺乏、嗜好濃茶等）。預后取決于病因能否消除，若能消除病因，貧血多能很快糾正。所謂單純性缺鐵性貧血，也是從病因角度而言，主要指不良飲食習慣或月經(jīng)過多、痔出血等原因引起的貧血，此類貧血在血紅蛋白含量男性不低于90 g／L、女性不低于80g／L時癥狀并不明顯，病因易消除，對機體影響較小，病因消除后血紅蛋白含量易恢復正常，預后較好，故可按合格處理。

2）再生障礙性貧血：簡稱再障，是多種病因引起骨髓衰竭所導致的以全血細胞減少為主要特征的一種綜合病征。常見病因有藥物、化學毒物、電離輻射、病毒感染等。再障分為急性型和慢性型兩種。急性型起病急、進展迅速，臨床主要表現(xiàn)為出血（如消化道出血、血尿、眼底出血和顱內(nèi)出血等），容易并發(fā)感染，病死率高；慢性型起病緩慢，多以貧血為主要表現(xiàn)，病程較長，緩解、發(fā)作可反復交替，遷延多年不愈。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

3）巨幼細胞性貧血：是由于葉酸和/或維生素B12缺乏致DNA合成障礙所引起的貧血。其特點為造血細胞體積增大，涉及紅細胞、粒細胞、巨核細胞系列，臨床上常表現(xiàn)為全血細胞減少及伴胃腸道癥狀。常見原因為長期素食、偏食、蔬菜烹調(diào)不當、不適當?shù)墓?jié)食、胃腸道疾病引起吸收不良、服用干擾葉酸和/或維生素B12吸收的藥物等。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

4）腫瘤性貧血：是由于血液腫瘤（如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）或?qū)嶓w瘤浸潤骨髓或骨髓增生異常（如骨髓異常增生綜合癥）所致的貧血。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

5）溶血性貧血：系因紅細胞破壞加速、超過骨髓造血功能的代償能力而發(fā)生的貧血，其主要特點為貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細胞增多及骨髓幼紅細胞增生。溶血原因可由紅細胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷、酶缺陷等紅細胞遺傳缺陷所致，也可由感染、藥物、理化、免疫、代謝等后天因素而引起。根據(jù)紅細胞破壞的主要場所可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。兩者均作不合格結(jié)論。

3.1.2  紅細胞增多癥  是指單位容積血液中紅細胞數(shù)、血紅蛋白含量和紅細胞壓積明顯高于參考值，通常血紅蛋白≥180 g/L、紅細胞數(shù)≥6.0×1012/L或紅細胞壓積≥0.55即可診斷為紅細胞增多癥。其病因有多種，可以是血漿容量減少造成的相對性紅細胞增多，也可以是組織缺氧導致的繼發(fā)性紅細胞增多，也有原因不明的真性紅細胞增多癥（也稱原發(fā)性紅細胞增多癥）。繼發(fā)性紅細胞增多癥者是否合格，需視病因情況而定。對一時性脫水所致血紅蛋白含量及紅細胞計數(shù)略超過參考值、經(jīng)正常飲水可糾正者，可作出合格的結(jié)論；對其他病因所致者，均應根據(jù)原發(fā)病性質(zhì)，作出不合格結(jié)論。

1）繼發(fā)性紅細胞增多癥：各種原因引起的組織缺氧都可導致代償性的紅系細胞增生即繼發(fā)性紅細胞增多癥。常見原因為吸煙過多、高原性紅細胞增多癥、青紫型先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、腫瘤、腎臟疾病、肥胖-肺通氣不良綜合征等。

2）真性紅細胞增多癥：是一種以紅系細胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，起病緩慢，其特點為皮膚黏膜暗紅、脾大、紅細胞數(shù)及血容量增加伴全血細胞增多，常有神經(jīng)系統(tǒng)及血液循環(huán)功能障礙、血栓形成、心力衰竭等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.3  白細胞疾病  包括各類白細胞減少和增多性疾病。

1）白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥：白細胞減少癥是指外周血白細胞計數(shù)<3.5×109/L，其中以中性粒細胞減少占絕大多數(shù)，當中性粒細胞總數(shù)<0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥。兩者的病因大致相同。最常見的病因有藥物（抗腫瘤藥物、免疫抑制藥、抗生素、抗甲狀腺藥物、抗心律失常藥、抗組織胺藥及鎮(zhèn)靜藥等）反應、放射性和化學物質(zhì)損傷、免疫介導的骨髓損傷、骨髓被異常細胞浸潤（如腫瘤細胞）、某些細菌和病毒感染、粒細胞成熟障礙（如葉酸、維生素B12缺乏所致者）等。此外，在血池中分布異常、需求增加、消耗破壞加速也可引起此癥。

由于大多數(shù)病因是后天因素，在病因未消除、白細胞總數(shù)或中性粒細胞數(shù)未恢復到正常并持續(xù)穩(wěn)定前，作不合格結(jié)論。

2）中性粒細胞增多癥：是指外周血中性粒細胞數(shù)>7.0×109/L。其病因主要有急性感染、組織壞死、嚴重燒傷、中毒、藥物反應、骨髓增殖性疾病（慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、某些惡性腫瘤等；也可因生理性原因如妊娠、情緒激動、劇烈運動等發(fā)生。本病是否合格需視病因情況而定，對于可能為輕度炎癥、運動或情緒因素所致，白細胞輕度升高且復查能恢復正常者，可作合格結(jié)論。

3.1.4  惡性淋巴瘤  是指原發(fā)于免疫系統(tǒng)（淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織）的惡性腫瘤，其特點是淋巴細胞或/和組織細胞大量增生。臨床上常表現(xiàn)為無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，肝脾腫大，晚期可見惡液質(zhì)和貧血等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.5  多發(fā)性骨髓瘤  為惡性漿細胞疾病中最常見的一種，其特點是單克隆漿細胞呈腫瘤性增生，從而破壞骨組織。臨床上主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、高血鈣、腎功能損害及易發(fā)生感染等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.6  脾功能亢進  是一種綜合征，可由多種原發(fā)或繼發(fā)病因所引起，如感染、淤血（心力衰竭、肝硬化、門靜脈或脾靜脈阻塞等）、異常免疫反應、骨髓增殖性疾病等。臨床特點是脾臟腫大伴有血紅細胞、白細胞、血小板單獨或同時減少。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.7  出血性疾病  正常的止血機制由血管、血小板及凝血機制三方面協(xié)同作用共同完成，任何一個方面發(fā)生障礙都可導致異常出血，即出血不止或過多，稱為出血性疾病。

1）血小板減少癥：是指外周血中血小板計數(shù)低于100×109/L。當血小板計數(shù)低于50×109/L時可能會有出血，低于20×109/L時出血癥狀會加重，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點（直徑＜2 mm)、紫癜（直徑3～5 mm）或瘀斑（直徑＞5 mm）、牙齦出血、鼻出血，重者可有內(nèi)臟出血，如便血和尿血等。引起血小板減少的病因很多且復雜，絕大多數(shù)情況下這些病因是難以糾正的，作為體檢，也不必進行病因?qū)W診斷，血小板減少癥一經(jīng)診斷，一般作不合格結(jié)論。若確能證實為病毒感染、藥物因素等所致血小板一時性輕度減少，無出血傾向，消除上述因素后復查血小板計數(shù)能恢復正常水平者，可按合格處理。

2）血小板減少性紫癜：屬血小板減少癥的一種類型，包括特發(fā)性、繼發(fā)性及血栓性血小板減少性紫癜，其共同特點是有出血癥狀并伴血小板減少。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不難診斷，作為體檢，無須再作分類診斷。一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3）過敏性紫癜：是一種較常見的變態(tài)反應性出血性疾病，主要是由于機體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應而引起毛細血管壁通透性和脆性增高，導致滲出性出血。主要病因有感染、藥物、食物等因素。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純型、腹型、關節(jié)型、腎型及混合型。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

4）血友?。菏且唤M因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，以陽性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止、血腫形成及關節(jié)出血為特征。本病是一種終身性疾病，尚無根治方法，一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.8  白血病  系造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占癌癥總發(fā)病率的5%左右。其特征是某一類型的白血病細胞在骨髓或其他造血組織中呈腫瘤性增生，并浸潤體內(nèi)其他器官和組織，正常造血受抑制，而產(chǎn)生相應的癥狀和體征。臨床上常有貧血、發(fā)熱、感染、出血和肝、脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等表現(xiàn)。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.2  診斷要點

3.2.1  缺鐵性貧血

1）病史詢問要點：有無慢性失血史（如月經(jīng)過多、潰瘍病出血、痔出血等）及導致鐵吸收障礙的原發(fā)疾病（如胃大部切除史、萎縮性胃炎、長期腹瀉史等），注意尋找貧血的病因?qū)W證據(jù)；有無貧血的癥狀，如頭暈、乏力、活動后心慌氣短等。

2）查體要點：皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征，一般以觀察甲床、手掌皮膚皺褶、口腔黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。注意有無其他體征如口角炎、舌炎、心率增快等。

3）輔助檢查要點：

血常規(guī)：是診斷貧血的主要依據(jù)，可采用全自動血細胞儀進行分析，缺鐵性貧血特征為小細胞低色素性貧血。一般通過血常規(guī)檢查并結(jié)合病史、體征，多可明確診斷。

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：在貧血者中應作為常規(guī)補充檢查。缺鐵性貧血者網(wǎng)織紅細胞計數(shù)大多正常。

不能確定貧血性質(zhì)時，可根據(jù)當?shù)貤l件選擇進一步檢測項目，如測定血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力等，以確定是否為缺鐵性貧血，并進一步尋找缺鐵病因，以便作出是否合格的結(jié)論。

3.2.2  再生障礙性貧血

1）病史詢問要點：注意詢問可能存在的病因（病毒感染，服用藥物，接觸放射線、毒素或化學品工作環(huán)境等）、起病時間、貧血癥狀（乏力、頭昏、心悸、氣短等）、有無易感染（經(jīng)常發(fā)熱）及出血史（鼻出血、牙齦出血、結(jié)膜出血、嘔血、咯血、便血等）。

2）查體要點：注意皮膚黏膜有無蒼白、出血點、瘀斑、血腫等，有無發(fā)熱、感染等。

3）輔助檢查要點：

血常規(guī)：主要表現(xiàn)為全血細胞（紅細胞、白細胞及血小板）減少，如果僅紅系細胞減少，則為純紅細胞再生障礙性貧血。再生障礙性貧血的特點是呈正色素正細胞性貧血。

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：顯著減少。

對公務員體檢而言，只要發(fā)現(xiàn)為全血細胞減少，即作不合格結(jié)論，一般無須再進行全血細胞減少的病因?qū)W診斷。

3.2.3  巨幼細胞性貧血

1）病史詢問要點：有無葉酸及維生素B12缺乏的常見病因（如烹調(diào)加熱時間過長、偏食、完全性素食、慢性胃腸道疾病、服用干擾葉酸及維生素B12吸收的藥物等），有無貧血癥狀（乏力、頭昏、心悸、氣短等），有無伴隨的消化道癥狀（如食欲不振、惡心、腹瀉等）。

2）查體要點：注意有無皮膚黏膜蒼白（同缺鐵性貧血）、舌乳頭萎縮或消失，有無肌力異常、步行障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

3）輔助檢查要點：

血常規(guī)：呈大細胞性貧血特征，白細胞和血小板也常減少。

若不能確定貧血性質(zhì)，可根據(jù)當?shù)貤l件選擇進一步檢測項目，如血清維生素B12、葉酸和紅細胞葉酸測定等，以確立診斷及結(jié)論。

3.2.4  骨髓病性貧血

1）病史詢問要點：有無引起骨髓病性貧血的原發(fā)疾病史（急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞增生癥及轉(zhuǎn)移癌等），有無骨痛、骨折史。

2）查體要點：注意貧血、肝脾腫大及原發(fā)疾病的相關體征。

3）輔助檢查要點：血常規(guī)檢查呈正常細胞性貧血。

對貧血、骨痛伴無確切原因可解釋的肝脾腫大等可疑病例，必要時可組織會診或做進一

步檢查，如骨X線片有無骨質(zhì)破壞，骨髓片有無瘤細胞，以及有無幼粒幼紅細胞血像等，以明確診斷。

3.2.5  溶血性貧血

1）病史詢問要點：血管內(nèi)溶血為急性，多較嚴重，在體檢中少見；體檢中若發(fā)現(xiàn)本病，多為慢性血管外溶血所致，應詢問蒼白、乏力的起病時間，先天性者常為自幼起病，后天性者應詢問有無輸血、服用特殊藥物或食物及相關原發(fā)疾病史。

2）查體要點：注意有無皮膚黏膜蒼白、心率加快、鞏膜黃染、肝脾腫大等體征。

3）輔助檢查要點：

血常規(guī)：呈正常細胞性貧血。

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：多升高。

一般根據(jù)貧血特點以及兼有黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細胞升高即可診斷?？梢刹±勺鲞M一步檢查，如血膽紅素（本病的特征是以血清間接膽紅素增高為主）、游離血紅蛋白、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿等，以進一步確診。

3.2.6  紅細胞增多癥

1）病史詢問要點：有無慢性缺氧性疾?。ㄈ绶卧孕呐K病、先天性心臟病、嚴重睡眠呼吸暫停綜合征等）史及高原居住史、生理性脫水病史等。

2）查體要點：注意有無顏面紅紫等多血質(zhì)外貌，有無脾腫大、高血壓等體征。

3）輔助檢查要點：血常規(guī)檢查血紅蛋白≥180 g/L，紅細胞數(shù)≥6.0×1012/L，白細胞和血小板數(shù)也多增高。

3.2.7  白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥

1）病史詢問要點：有無導致本病的病因（如藥物、中毒、感染、某些營養(yǎng)素缺乏等）及繼發(fā)感染史。

2）查體要點：本病一般沒有陽性體征，主要通過病史提示及血液檢驗來診斷。

3）輔助檢查要點：血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)低于參考值下限，紅細胞及血小板一般正常。根據(jù)白細胞減少程度診斷為白細胞減少癥或粒細胞缺乏癥。

3.2.8  中性粒細胞增多癥

1）病史詢問要點：有無引起中性粒細胞增多的病因，如急性感染、組織壞死、嚴重燒傷、中毒、藥物反應、骨髓增殖性疾?。粤＜毎籽　⒄嫘约t細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、某些惡性腫瘤等。

2）查體要點：重點檢查有無原發(fā)疾病的相關體征。

3）輔助檢查要點：血常規(guī)檢查中性粒細胞絕對值＞7.0×109/L，即可作出診斷。

3.2.9  惡性淋巴瘤

1）病史詢問要點：以往有無淋巴瘤病史，對有淺表淋巴結(jié)腫大體征者應重點詢問淋巴結(jié)腫大的進展情況以及有無疼痛、發(fā)熱等癥狀。

2）查體要點：有無全身淺表淋巴結(jié)腫大，若有注意其硬度、活動度、是否融合；有無肝脾腫大。

3）輔助檢查要點：

血常規(guī)：可有貧血、淋巴細胞數(shù)量增多。

胸部X線片：可見縱隔陰影增寬、肺門淋巴結(jié)腫大。

腹部B超：除肝脾腫大外，可見腹膜后淋巴結(jié)腫大。

以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)者，必要時可取淋巴結(jié)活檢，以進一步明確診斷。

3.2.10  多發(fā)性骨髓瘤

1）病史詢問要點：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期主要表現(xiàn)為骨痛、易骨折，病史詢問時應注意。

2）查體要點：本病體征一般不明顯，有時可見貧血，診斷主要是依靠病史提示和有針對性的輔助檢查。

3）輔助檢查要點：對有骨痛或病理性骨折、貧血、反復發(fā)熱等可疑病例，必要時可組織會診或做進一步檢查，根據(jù)骨骼X線片有無溶骨及骨質(zhì)破壞、骨髓片有無異常漿細胞增多、尿本周蛋白是否陽性、血漿蛋白電泳有無M成分等作出診斷。

3.2.11  脾功能亢進

1）病史詢問要點：既往有無慢性肝炎、血吸蟲病等疾病史，注意尋找原發(fā)疾病的線索。

2）查體要點：查體可見脾臟腫大及原發(fā)疾病的相關體征。

3）輔助檢查要點：

血常規(guī)：全血細胞減少或白細胞、血小板減少。

腹部B超：顯示脾臟腫大。

一般根據(jù)血液檢查特點、B超檢查提示脾臟腫大，結(jié)合原發(fā)疾病綜合判斷，即可診斷。

3.2.12  血小板減少癥

1）病史詢問要點：有無反復的皮膚黏膜出血（如鼻出血或牙齦出血）史。

2）查體要點：注意出血的性狀和部位，有無紫癜、牙齦出血點、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

3）輔助檢查要點：血常規(guī)檢查血小板計數(shù)低于參考值下限，即可診斷。

3.2.13  血小板減少性紫癜

1）病史詢問要點：有無反復的皮膚黏膜出血史，如鼻出血或牙齦出血，有無家族出血史。

2）查體要點：注意有無紫癜、牙齦出血點、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

3）輔助檢查要點：血常規(guī)檢查血小板計數(shù)低于參考值下限。

有出血癥狀并伴血小板減少即可診斷。

3.2.14  過敏性紫癜

1）病史詢問要點：有無自發(fā)性的皮膚紫癜，尤其是兩下肢皮膚反復出現(xiàn)紫癜，紫癜治療情況，是否可自發(fā)消退；有無其他類型紫癜的相關癥狀如腹痛、關節(jié)痛、血尿等。

2）查體要點：單純型過敏性紫癜病變僅表現(xiàn)在皮膚，紫癜的特點是分布于四肢、臀部，多在伸側(cè)，多為對稱性，皮疹分批出現(xiàn)，可高出皮面伴癢感；其他各型紫癜可在皮膚紫癜發(fā)生前或發(fā)生后出現(xiàn)相應體征，如腹型紫癜可有腹部臍周壓痛，關節(jié)型紫癜可見關節(jié)紅腫、壓痛及功能障礙，腎型紫癜可有水腫、血壓增高等，結(jié)合紫癜特點一般容易診斷。

3）輔助檢查要點：

血常規(guī)：血小板計數(shù)正常。

尿常規(guī)：腎型紫癜可有鏡下血尿、尿蛋白陽性。

3.2.15  血友病

1）病史詢問要點：有無家族史，有無皮膚黏膜自發(fā)出血或輕傷后出血不止史，或月經(jīng)過多史，創(chuàng)傷或手術時有無異常出血史等。

2）查體要點：發(fā)作期可有關節(jié)腫脹和壓痛等體征。

3）輔助檢查要點：本病主要通過病史進行診斷，必要時可進一步做凝血時間、部分凝血活酶時間等血液學檢查確診。

3.2.16  白血病

1）病史詢問要點：有無發(fā)熱、出血、貧血等相關癥狀。

2）查體要點：檢查有無皮膚黏膜出血點、瘀斑，有無貧血貌，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛等體征。

3）輔助檢查要點：血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)可升高，分類可見各期白細胞；多呈正常細胞性貧血。

可疑病例應及時請血液科會診，必要時作骨髓檢查以明確診斷。

3.3  注意事項

3.3.1  血液病種類繁多，臨床表現(xiàn)多種多樣，體檢中應盡量詳細詢問并記錄病史（本人應如實反映），以尋找原發(fā)疾病線索；查體應認真全面，避免遺漏重要體征；除了血常規(guī)檢查，必要時可增加實驗室輔助檢查項目。要綜合分析病史詢問、查體和輔助檢查結(jié)果，盡可能地避免漏診。

3.3.2  血液病多屬于全身性、難治性疾病，對健康的影響大多較為嚴重，故原則上均按不合格處理。但有些血液病，其病因明確（如病毒感染、藥物反應、炎癥等）且易于糾正，對健康影響較?。ㄈ缰灰鹧“寤虬准毎贿^性輕度減少或增高、輕度缺鐵性貧血等），消除病因后復查能夠很快恢復正常，可按合格處理。

3.3.3  血液病的病因復雜，有些病因體檢中一時難以明確，且體檢的目的主要不是針對病因?qū)ふ抑委煼椒?，故應注意把握疾病的診斷，能夠作出是否合格的結(jié)論即可。除貧血外，對其他一些血液病的病因?qū)W診斷、病名診斷不必過分深究，例如可作出血小板減少癥、紫癜等初步診斷并在此基礎上作出不合格結(jié)論，而沒有必要作出是何種血小板減少癥、何種紫癜的診斷。

《公務員錄用體檢操作手冊（試行）》

修訂對照表