行政起訴狀
（公民提起行政訴訟用）
原告：_________________________________________________________
被告：_________________________________________________________
案由：_________________________________________________________
訴訟請(qǐng)求：_____________________________________________________
事實(shí)與理由：___________________________________________________
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證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：_______________________________
此致
_____________人民法院
起訴人：
年 月 日
附：本訴狀副本_______份。
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